Eine vierzinkige silberfarbene Gabel in schlichtem Design. Rückseitig finden sich eingeprägte Angaben. Zum einen ist dies die Angabe „Landesheilanstalt Warstein“ in Großbuchstaben zum Ende des Stiels hin. Etwa mittig auf dem Stiel findet sich, ebenfalls in Großbuchstaben, die Angabe „Oxydex Rostfrei“, zwischen den beiden Worten ein stilisiertes Kleeblatt. Beide Worte sowie das Kleeblatt sind jeweils einzeln von einer rechteckig verlaufenden Linie umfasst. Rechts davon ist in Großbuchstaben, angeordnet um ein ovales Logo, die Angabe „Original Olympia“ zu lesen, wobei das Wort „Original“ stark abgenutzt und schwer zu lesen ist.
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