Hochrechteckige, hinter Glas in einem braun lackierten Holzrahmen mit goldenem Rand gerahmte Urkunde. Der auf Karton gedruckte Vordruck zeigt im oberen Bereich den von zwei goldenen Lorbeerbändern eingefassten blauen Schriftzug "Urkunde". Darunter befindet sich ein von vier goldenen Linien eingefasstes Quadrat mit der zum Teil handschriftlich ausgefüllten Widmung: "Dem 2. Sieger Im Fußball-Turnier des W.L.K. Warstein in Anerkennung seiner Leistung überreicht Warstein den 25.9.1974". Darunter befinden sich eine Unterschrift des Vorstandes und ein aufgedrückter Stempel des Landeskrankenhauses. Den unteren Bildrand ziert ein goldenes Lorbeerband mit einem mittigen Medaillon, welches zwei um einen Ball kämpfende Fußballspieler zeigt.
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