Der wappenförmige Widmungsschild besteht aus vergoldetem Silberblech mit einem ausführlichen Text auf der Vorder- und sechs aufgelöteten Schraubenbolzen zur Befestigung auf der Rückseite. Oben ist eine Plakette aus Kupfer und mit Motivdarstellung eingesetzt.
Der Schild zeigt in Jugendstil-Rahmungen oberhalb der Inschrift in einem querovalen Medaillon, das von Lorbeerkränzen und Schmuckvoluten umgeben ist, eine Bergwerksanlage mit Fördergerüst und rauchenden Schloten. Unterhalb der Inschrift und am unteren Ende des Schildes wurde ein kleiner, mit dem Bergbauemblem Schlägel und Eisen besetzter Schild inmitten von Lorbeerblattzweigen angeordnet.
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