Querformatiges beidseitig bedrucktes weißes Lithographiepapier.
Vorderseite unter dem Titel "Pass-Karte", sie ist für "den Herrn Rector Ostendorf aus Lippstadt" am "4. December 1853" unter der laufenden Nummer "127" ausgestellt worden.
Die Rückseite ist ebenfalls lithographisch vorgestaltet und mit einem ausführlichen Warnhinweis bezüglich Fälschungen versehen. Einzutragen sind persönliche Daten, wie das Alter (31), die Statur (mittler) und die Haarfarbe (braun).