Rechteckige Plakette im Hochformat. Auf der Vorderseite eine reliefartige Motivdarstellung und Beschriftung unten, auf der Rückseite unten links die Angabe des Herstellers. Zubehör: Flacher Sülpdeckelkarton aus weißer Pappe mit Schachmstoffeinlage. Auf der Rückseite eine rechteckige Aufhängeöse aus Stahldrahtin in zwei kurze Röhren eingelassen.
Dargestellt ist das ein Ganzkörperrelief der Heiligen Barbara mit Turm und Heiligenschein. Die beiden genannten Institutionen lassen auf eine Herstellung zwischen 1971 (die Ingenieuschule für Bergwesen wird zur Fachhochschule Bergbau) und 1990 wird aus der Westfälischen Berggewerkschaftskasse Bochum die DMT-Gesellschaft für Lehre und Bildung mbH)
