Querformatiger schmuckloser Vordruck, mit dem dem cand. med. Brüning aus Lippstadt von der Universität Rostock bescheinigt wird, die zum Impfen erforderlichen theoretischen praktischen Kenntnisse der Impftechnik im Sommersemester 1920 erworben zu haben.
Mit Stempel des "Hygienischen Instituts der Universität Rostock".
Im Gebrauch mehrfach gefaltet.