Kreisrunde Medaille aus Silber mit profiliertem Rand, Öse und zwei Ringen an einem rot-weißen Band mit Anstecknadel befestigt.
Avers mittig die Gravur einer Königskrone, umlaufend das Wort "LIPPSTADT" und die Zahl "1874".
Revers mittig eine Lippische Rose. Das Band ist zu einer Schleife gelegt.
Das Königspaar im Jahre 1874 bildeten Georg Carl Dornheim und Magdalene Brülle, später Frau Friedrich Mattenklodt.